PCOS e amenorrea ipotalamica
Cosa succede nella PCOS: è più frequente o viene posta erroneamente diagnosi di PCOS?
Entrambe le cose: succede che la PCOS venga sovra-diagnosticata con l’ecografia, infatti, rilevare la presenza di ovaie policistiche non significa essenzialmente nulla, specialmente con le ecografie più moderne dove sono solo ad alta risoluzione e vedono semplicemente più follicoli, cosa normale nella giovane donna. I follicoli in questo caso vengono scambiati per cisti, ma le cisti ovariche sono qualcosa di completamente diverso. Nel contempo, probabilmente, c’è anche un problema di sottodiagnosi, perché ci sono molte donne che hanno un ciclo ovulatorio e una resistenza all’insulina e non è stato detto loro di avere la PCOS. Un primo corretto ed utile approccio diagnostico di PCOS è rilevare un eccesso di androgeni quando tutte le altre cause di eccesso di androgeni sono state escluse come ad es l’iperplasia surrenale, l’iperprolattinemia,….. e la resistenza insulinica è il principale motore degli androgeni elevati.
Alla base troviamo un rimpallarsi di insulina e testosterone.
Quindi, sicuramente da una parte la resistenza insulinica nelle donne vulnerabili può aumentare gli androgeni e dall’altra parte avere androgeni alti può peggiorare la resistenza all’insulina: forse è il testosterone il primum movens.
E pare che ciò accada già nella vita fetale: l’esposizione alle tossine ambientali (xenoestrogeni, pesticidi, plastificanti) e l’epigenetica in utero: ne possono conseguire livelli più alti di LH che stimolano più testosterone e potenzialmente alimentano il ciclo bidirezionale testosterone-insulina in questo modo.
Ormai sono molteplici le ricerche sull’esposizione alle tossine in utero, come BPA, ma anche PCB etc. e le loro conseguenze. A ciò si aggiunga l’enorme impatto sulla fertilità delle sostanze xenoestrogeniche: il fenomeno della fecondazione in vitro è cresciuto enormemente anche in seguito al nostro stile di vita degli ultimi 50, 60, 70 anni.
In poche parole nella PCOS abbiamo elevati livelli di androgeni, quindi per definizione per porre diagnosi di PCOS, gli androgeni devono essere presenti ed elevati, ma spesso ci sono cicli anovulatori come parte di essa.
Ripristinare l’ovulazione è una delle cose più importanti da fare nella PCOS: sia fine a sé stessa ma anche perché sia l’estradiolo che il progesterone hanno effetti antiandrogeni naturali: infatti il progesterone aiuta a sopprimere l’LH in modo da non sovrastimolare gli androgeni nelle ovaie. Utile è una terapia ciclica col progesterone micronizzato per via orale, non un progestinico, usato per due settimane consecutive, seguite da due settimane di riposo. Se non c’è ciclo, si inizia in qualsiasi momento, sennò dal 14esimo al 26simo giorno del ciclo. Indubbiamente è preferibile dopo l’ovulazione, se si può confermare che l’ovulazione è avvenuta seguendo le temperature. Ci sono anche donne che avvertono chiaramente se ovulano. A noi interessa il meccanismo principale ovvero il progesterone che sopprime l’LH, cronicamente elevato nel PCOS. Ed esattamente misurando LH e FSH distinguete la PCOS dall’amenorrea ipotalamica. Le donne con PCOS avevano un rapporto LH a FSH più alto e le donne con amenorrea ipotalamica hanno un basso rapporto LH a FSH. Non scordiamoci che c’è molta sovrapposizione tra le due condizioni in quanto entrambe possono avere cicli irregolari o assenza di ciclo. Sia la PCOS che l’amenorrea ipotalamica possono avere ovaie policistiche. Chiedete sempre chiaramente alle vostre pazienti se mangiano in modo adeguato! Rilevare questo dato anamnestico vi può aiutare a porre diagnosi di amenorrea ipotalamica. Un ovaio con molte cisti, definito anche ovaio policistico o multicistico, è solo un ovaio che non ha un follicolo dominante e che non sta ovulando. Ogni donna, anche una donna con ormoni perfettamente normali, che ha per lo più cicli ovulatori, può avere occasionalmente un ciclo anovulatorio. In una popolazione di donne normali e con ormoni normali, senza PCOS, 1 su 4 avrà le ovaie policistiche in un dato momento della loro vita. Il che non significa davvero nulla. Ovviamente è vero anche il contrario: non rilevare ovaie policistiche non può escludere la PCOS perché la PCOS è una condizione di androgeni elevati. E se hanno segni di androgeni alti, non importa se hanno ovaie policistiche o meno. L’unico altro criterio è quello di escludere altre cause. Attenzione ovviamente in quale fase del ciclo si fa il prelievo: idealmente fare il prelievo il secondo giorno del ciclo, qualora ci sia un ciclo, è ottimale. Con passare degli anni sia FSH che LH tendono ad aumentare.
Se il livello di LH è molto basso, che potrebbe essere la metà di quello dell’FSH, più un basso livello di insulina a digiuno, più una storia clinica di qualche tipo di restrizione dietetica, BMI basso, la diagnosi è chiara per amenorrea ipotalamica. Qui si deve aumentare l’introito calorico per i mesi a venire e saranno necessari almeno 3-4 mesi per riavere le mestruazioni. E inoltre, le donne più giovani hanno molte più probabilità di perdere le mestruazioni a causa della mancanza di cibo rispetto alle donne più anziane. Ha a che fare solo con l’età ginecologica. Sono solo più vulnerabili, come se l’ipotalamo non volesse correre il rischio di un’eventuale gravidanza in condizioni avverse.
Forse non lo sapete: il follicolo ovarico inizia il suo viaggio verso l’ovulazione 100 giorni prima che arrivi effettivamente a target. Quando si sta cercando di ripristinare l’ovulazione in caso di amenorrea ipotalamica, il tempo necessario è sempre almeno di 100 giorni, contando che quei follicoli hanno bisogno di ricevere i corretti segnali ipofisari, di trovarsi in un ambiente adeguato, non infiammato, di ricevere nutrimento, antiossidanti.
Nella PCOS in caso di resistenza insulinica, quest’ultima è la prima che va trattata. Se il problema maggiore invece sono valori molto elevati di androgeni, sarà qui che si concentreranno i nostri maggiori sforzi terapeutici. Partirei assolutamente con 3-6 grammi di inositolo che funziona come un amplificatore di segnale ormonale intracellulare dell’FSH e del TSH. Ottimo sia per la resistenza insulinica ma anche per gli altri tipi di PCOS, appunto per la proprietà sull’ FSH.
Italian 
English 
